(* : Required item)

*รหัสสมาชิก : smithai-00139

*Register Date : 20-May-2012

คำนำหน้า : นาย นางสาว นาง ศาสตราจารย์ รองศาสตราจารย์ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ศาสตราจารย์ ดร. รองศาสตราจารย์ ดร. ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร. ดร.

*ชื่อ :

*นามสกุล :

คำนำหน้า (ภาษาอังกฤษ): Mr. Mrs. Miss. Prof. Assoc.Prof. Assist.Prof. Prof. Dr. Assoc.Prof. Dr. Assist.Prof. Dr. Dr.

*ชื่อ (ภาษาอังกฤษ) :

*นามสกุล (ภาษาอังกฤษ) :

*วันเกิด :

*เลขที่บัตรประชาชน :

*ที่อยู่ :

*เบอร์โทรศัพท์ :

เบอร์โทรศัพท์มือถือ :

Fax :

*E-Mail :

*สถานที่ปฏิบัติงาน :

*แผนก :

*ตำแหน่ง :

*โทร :

*ที่อยู่ที่ปฏิบัติงาน :

อื่นๆ :

*วุฒิการศึกษาสูงสุด คือ :

*เมื่อปี ค.ศ. :

*สถาบันที่สำเร็จการศึกษา :

เลขที่ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ (ถ้ามี) :

เมื่อปี ค.ศ. :

รูปภ่าย :

 ขนาดไม่เกิน 100kb

*พร้อมใบสมัครนี้ข้าพเจ้าขอชำระค่าสมัครสมาชิก :

- ค่าลงทะเบียนครั้งแรก : 200 บาท

- ค่าบำรุงสมาคมฯ ประเภท : รายปี 500 บาท ตลอดชีพ 2,000 บาท

วิธีการชำระเงิน

ฝ่ายทะเบียนสมาคมฯ สมาคมการสร้างภาพระดับโมเลกุล (แห่งประเทศไทย)